Rapporto tra indice di massa corporea e riproduzione

ΜΕ Hammadeh1 Α. Sykoutris2 W. Schmidt1

Reparto Ostetricia e Ginecologia,

Università Saarland, 66421 Homburg/Saar, Germania

Chelsea and Weatminster Hospital, Londra, UK.

Riassunto

Ι- Introduzione

ΙΙ – Indice di massa corporea e sistema riproduttivo

ΙΙΙ – Indice di massa corporea e disturbi ovarici

IV – Indice di massa corporea e risultati della riproduzione

V – Indice di massa corporea e riproduzione della paziente con sindrome dell’ovaio policistico

VI – Aumento del peso prima e durante la gravidanza e complicanze nel parto

VII – Influsso dell’indice di massa corporea nelle complicanze di donne durante la gravidanza

1 Disturbi di carboidrati e lipidi in gravidanza

2 Cambiamenti cardiovascolari

3 Preeclampsia

4 Aborto ed obesità

5 Aborto

6 Influsso del peso eccessivo e dell’obesità nell’avanzamento del parto

7 Taglio cesareo

VIII - Influsso dell’indice di massa corporea della madre nelle complicazioni del feto e del neonato

1 Macrosomia fetale

2 Anomalie collaterali

3 Natimortalità e mortalità perinatale

4 Influsso psicologico e sociale

5 Complicanze a lungo termine

ΙΧ - Indice di massa corporea e cancro

1 Indice di massa corporea e cancro della mammella

2 Indice di massa corporea e cancro dell’endometrio

Χ – Obesità e aumento dei costi

ΧΙ - Terapia

Sunto

Il peso eccessivo del corpo può influire sulla produzione di ormoni e quindi sulla probabilità di ottenere una gravidanza in donne che seguono programmi di fecondazione in vitro. si potrebbe ridurre . Inoltre, l’obesità della madre porta a serie complicazioni per la madre e per il feto. Finanche un’obesità media può essere estremamente nociva, quando si cerca di ottenere una gravidanza. Del resto, l’obesità costituisce anche un fattore di rischio per il cancro della mammella e dell’endometrio. Tuttavia, la morbosità e la mortalità dell’obesità potrebbero essere ridotte al minimo con un adeguato trattamento per ridurre il peso eccessivo. Quindi, obiettivo di questa ricerca è quello di scoprire il rapporto tra il peso eccessivo, l’obesità ed il risultato riproduttivo, soprattutto in pazienti sottoposte ad induzione ovarica controllata per la terapia della procreazione assistita.

Parole chiave:

Il peso eccessivo, obesità, tecnica di procreazione assistita, complicazioni delle donne obese.

Introduzione

La predominanza del peso eccessivo varia a livello mondiale, ma si calcola che oscilla tra il 5% ed il 30% (2). La predominanza del peso eccessivo delle donne è aumentata in molti paesi (3,4). La predominanza del peso eccessivo nelle donne varia da 7% fino a 46% (5). Il peso eccessivo può essere classificato con maggiore precisione, utilizzanto l’indice di massa corporea (BMI). L’indice di massa corporea definito come il peso in chilogrammi diviso per il quadrato della statura (kg/m2), è una misura utilizzata di solito per valutare obiettivamente l’obesità. Una persona con un BMI 25-30 è ritenuta soprappeso ed un’altra con BMI oltre 30 è ritenuta obesa (7).

Negli USA, la predominanza del peso eccessivo (indice di massa corporea 3 27.8) in donne tra i 20 edi 29 anni d’età, è aumentata dal 12.6%, tra il 1971 ed il 1964, al 20.2%, tra il 1988 ed il 1991. Del resto, la predominanza dell’obesità è aumentata nello stesso periodo. Negli Stati Uniti, l’influsso dell’obesità tra donne incinte oscilla dal 18.5% fino al 38.3% (8, 9). Si calcola che il 54% della popolazione femminile americana è soprappeso (BMI ³ 25) ed il 22% soffre di obesità (BMI ³ 30). Il BMI, peso [chili per il quadrato della statura] dipende dalla razza e dalla genetica, ma può anche costituire un metro per l’adiposità e l’equilibrio energetico (10). L’obesità è il risultato di fattori genetici ed ambientali (11,12).  Si ritiene che l’obesità negli uomini sia dovuta, probabilmente, ad un meccanismo centrale di introduzione degli alimenti e ad una regolazione energetica.

L’aumento della predominanza dell'obesità è una questione importate per la salute perchè è legata a molte altre situazioni, inclusa la salute psicosociale malferma, come ad esempio il diabete mellifluo di II tipo, le malattie cardiovascolari, l’osteoartrite, l’asfissia nel sonno ed il cancro della mammella.

II – Indice di massa corporea e sistema riproduttivo.

L’obesità si presenta nel 43% delle donne in età riproduttiva con disturbi del ciclo mestruale, nel 48% delle donne con amenorrea, contro un gruppo di donne di età simile (15). La percentuale di grasso del corpo è noto che influisce sulla fertilità, dimostrando un rapporto tra il tessuto sottocutaneo ed il sistema riproduttivo (16). L’obesità crea una varietà di cambiamenti nel sistema riproduttivo degli uomini e degli animali (17). Sembra che l’obesità sia responsabile di ridurre sostanzialmente la fertilità nella popolazione in generale e di ridurre notevolmente le percentuali di gravidanza con l’applicazione delle tecniche di procreazione assistita (18, 19).

Il peso eccessivo del corpo può avere conseguenze nella produzione di ormoni e quindi ridurre le probabilità di ottenere una gravidanza, dopo la fecondazione in vitro. L’insulino-resistenza e l’iperinsulinemia si osservano di solito, nelle donne obese, sterili (20, 21).

L’insulino-resistenza è un termine che caratterizza l’aumento di produzione di insulina e la piccola tolleranza al glucosio; questa è l'anomalia più frequente legata con l'adiposità centrale o addominale (22, 23).  L’insulina stimola l’ormone LH e favorisce la secreazione di ormoni androgeni, riducendo la concentrazione della proteina di ancoraggio degli ormoni steroidei. Quindi, è necessaria una maggiore quantità di gonadotropina per riuscire a produrre l’ovulo nelle donne (25, 26) che presentano insulo-resistenza. Oltre a ciò, un notevole aumento dei livelli di leptina, si osserva durante l’induzione controllata dell’ovulazione, dimostrando che la leptina svolge un ruolo nella crescita di follicoli e nella loro maturazione (27). Le maggiori concentrazioni follicolari di leptina sono correlate con una relativa resistenza alle gonadotropine, durante l’induzione ovarica nella fecondazione in vitro (28). Tuttavia, le maggiori concentrazioni di leptina in un organismo vivente non sono legate alla minore secrezione di estradiolo e di inibina dimerica durante la stimolazione ovarica.  I valori di leptina aumentano durante la gravidanza e ritornano ai valori precedenti alcuni giorni dopo il parto (30, 31).

III – INDICE DI MASSA CORPOREA E DISTURBI DELL’OVULAZIONE Ovulazione, amenorrea, disturbi del ciclo e scarsa risposta all’induzione ovarica controllata con farmaci.

Nei cicli normali, la fertilità delle donne obese è meno equiparabile a quella delle donne di peso regolare (32) ed i disturbi dell’ovulazione sono più frequenti. Un rapporto diretto tra i disturbi del ciclo ed il grado di obesità nelle donne (n=26.638) in età riproduttiva, è stato constatato da Hartz et al. (33). In alcune donne, l’obesità è correlata alla subfertilità ed a disturbi del ciclo mestruale (34, 35). Il rischio di sterilità per cause ovariche è maggiore nelle donne obese, ma aumenta leggermente anche nelle donne in soprappeso ed in quelle con un peso al di sotto del normale.

Valori del BMI<18.5kg/m2 [sottopeso], come anche valori del BMI ³25kg/m2 [soprappeso], e valori del BMI >30 kg/m2 [obesità] sono legati ad un crescente rischio di subfertilità per cause ovariche (37). In INFERMIERISTICA II, si è constatato che un BMI>24.0 kg/m2 all’età di 18 anni, costituiva un sintomo premonitore di un ciclo mestruale irregolare o poco frequente, tra i 18 ed i 22 anni d’età, e sterilità per cause ovariche in seguito (38). L’influsso del peso durante il trattamento di fecondazione in vitro e di microfecondazione è contraddittorio. Molti autori hanno dimostrato che l’aumento della produzione dell’ormone FSH durante l’induzione ovarica, il numero inferiore di ovociti raccolti, la bassa concentrazione di siero di estradiolo, le frequenti interruzioni dei cicli e le basse percentuali di gravidanze ottenute sono osservati in donne in soprappeso/ obese, rispetto alle donne con peso regolare (39, 40, 19, 41, 42, 43).

Ramzy et al., analizzando i dati di 118 pazienti sottoposte a fecondazione in vitro, considerando i tre livelli di peso corporeo (regolare, soprappeso ed obeso), hanno constatato l'inesistenza di una differenza rilevante nelle percentuali di gravidanza. Tuttavia, si è vista una tendenza al fatto che le donne con un maggior peso corporeo, necessitavano di un numero maggiore di fiale di gonadotropina corionica umana per riuscire ad ottenere una risposta più soddisfacente. Ciò era valido soprattutto tra le donne in soprappeso che hanno avuto bisogno di dosi notevolmente maggiori di gonadotropina corionica umana (in media 48.8 fiale/ ciclo) in confronti alle donne più magre (36.6 fiale). Tuttavia, non si è osservata alcuna differenza tra i massimi livelli di siero di estradiolo (E2), il numero di ovuli o la percentuale di fecondazione tra i tre gruppi.

Wittemer et al. hanno constatato che la proporzione media di FSH  e LH, è aumentata notevolmente secondo il BMI. Un aumento della media di fiale di gonadotropina unitamente ad una riduzione del numero degli ovociti raccolti, si è osservata nei cicli di fecondazione in vitro di lunga durata, quando il BMI ³ è di 25kg/m2. Comunque, non si è osservata alcuna differenza sostanziale nelle percentuali cliniche di gravidanza e di aborti tra le donne sottopeso, le donne con peso regolare e le donne in soprappeso.

Altri studi, tuttavia, non segnalano alcun influsso importante dell’obesità nella risposta alla stimolazione ovarica (46, 47, 48), o anche nelle percentuali di gravidanza e nei risultati delle gravidanze ottenute con la FIVET e la ICSI (46, 47, 49). Bolumar et al., hanno valutato l’influsso dell’indice di massa corporea nel concepimento ritardato, utilizzando uno studio europeo che si basava su una popolazione di donne incinte di cinque paesi. In questo studio, è segnalato un forte rapporto tra l’obesità (ΒΜΙ> 30 kg/m2) ed il concepimento ritardato (probabilità = 11.54 95% CI) (3, 68, 36, 15) ed anche un rischio crescente per quelle donne con indice di massa corporea di <20 kg/m2 (probabilità = 1.70 95% CI, 1.01, 2.83). Gli studiosi sono arrivati alle conclusioni che tra le donne che ottenevano una gravidanza rintracciabile clinicamente, quelle sottopeso o soprappeso richiedevano un periodo di tempo maggiore a concepire solo se erano fumatrici.

Si è ipotizzato che il rapporto del peso corporeo con i risultati della FIVET è inversamente proporzionale, dimostrando che il sottopeso ha un influsso nocivo sui risultati della FIVET come anche l’obesità (19, 51, 52). Recentemente, Fedorcsak et al. hanno dimostrato che un aumento del BMI è legato a minori probabilità di mettere al mondo un neonato vivo e ad una frequenza superiore di aborti precoci, in seguito a FIVET ed ICSI, con una frequenza maggiore anche di manifestare una scarsa risposta all'induzione ovarica.

IV – INDICE DI MASSA CORPOREA E RISULTATI DELLA PROCREAZIONE Un BMI non normale nella madre svolge un ruolo molto importante nelle caratteristiche peculiarità della fertilità (53). Numerosi sono gli studi sull’influsso dell’obesità nel riuscire ad ottenere una gravidanza in pazienti subfertili, con risultati contrastanti (47, 54, 55). Studi precedenti (46, 56) non hanno affermato alcun impatto rilevante in uno studio retrospettivo, ed hanno esaminato l’influsso dell’indice di massa corporea nel trasferimento di embrioni in donne obese [BMI>27.9] ed in donne sottopeso [BMI<19]. Oltre ad una concentrazione massima di estradiolo sensibilmente inferiore (p=0.009) nelle pazienti obese, entrambi i gruppi studiati non differivano in modo rilevante, visti i loro controlli regolari.  Gli autori hanno ipotizzato un indice di massa corporea estremo, concludendo che non ha impatti sui risultati della fecondazione in vitro/ trasferimento di embrioni. Malgrado ciò, le donne obese presentavano minori concentrazioni di estradiolo secondo i controlli svolti su di esse, anche se le dosi somministrate di gonadotropina erano simili.

Roth et al. (57), hanno analizzato i dati di 494 donne con gravidanza singola in seguito a terapia per subfertilità, allo scopo di ricercare se l’indice di massa corporea (BMI) ha delle conseguenze nei risultati della gravidanza durante il primo trimestre.  Hanno constatato, quindi, che la percentuale media di aborti spontanei era del 21.5% e della gravidanza in corso del 75.1%. Questo risultato non differiva notevolmente in alcuno dei gruppi di BMI (sottopeso, peso regolare ed obeso). La probabilità di un aborto spontaneo, di una gravidanza in corso oppure di una gravidanza ectopica nelle gravidanze singole durante il primo trimestre, dopo una terapia di subfertilità, non sono influenzati dal BMI (57).

Tuttavia, pubblicazioni più recenti affermano che il BMI può influire negativamente sui risultati della fecondazione in vitro. Crosignani et al. (39), riportano che le pazienti con un BMI >22, avevano dei risultati meno favorevoli nella fecondazioni in vitro, rispetto a pazienti con un ΒΜΙ <20. Altri studi hanno dimostrato che un BMI più alto è collegato a risultati di livello medio per la fecondazione in vitro e che le variazioni nella concetrazione di LH ha delle conseguenze nella qualità di ovuli e nella fecondazione.

Ecochard et al. (60), hanno ricercato i rapporti tra l’indice di massa corporea (BMI) ed i livelli di LH o FSH in donne con un ciclo mestruale regolare, ed hanno osservato che i livelli di LH ed il BMI hanno un rapporto inversamente proporzionale durante la fase follicolare, ed i livelli di FSH ed il BMI hanno un rapporto inversamente proporzionale durante l’intero ciclo, indipendentemente dall’età.

Il BMI è probabile che abbia conseguenze negative per la qualità degli ovuli, riducendo in questo modo la fertilità. Wang et al. (19), hanno studiano l’influsso dell’indice di massa corporea nella fertilità ridotta delle donne sottoposte alla procreazione assistita (n=3586). La percentuale generale di impianto era del 12.0%, e la percentuale clinica di gravidanze era del 24.1%, nella popolazione oggetto dello studio. Le partecipanti sono state suddivise in cinque gruppi, secondo il loro peso: sottopeso(<20), peso regolare (20.0-24.9), soprappeso (25.0-29.9), obesi (30.0-34.9) e molto obesi (³ 35%). La percentuale delle donne che hanno ottenuto almeno una gravidanza si è ridotto al 46% delle donne cone peso medio, ed al 30% delle donne molto obese. Le donne con un peso molto piccolo presentavano un'altrettanta bassa percentuale di fertilità rispetto a quelle del gruppo dal peso regolare.

Zullo et al. (63) hanno proposto che l’aumento del BMI potrebbe ridurre la concentrazione di HCG, aumentando il dissolvimento della quantità iniettata di HCG, comportando, di conseguenza, una concentrazione minore di HCG che può influire negativamente sullo sviluppo degli ovuli. Carrell et al. (41) hanno presentato una correlazione inversa tra il BMI e la concentrazione intrafollicolare di HCG. Quanto più aumenta il BMI, la concentrazione intrafollicolare di HCG diminuisce e quindi diminuiscono gli embrioni di qualità con conseguenti percentuali clinici di gravidanza ridotti.

Salha et al. (63) hanno dimostrato che le pazienti con un BMI (³ 26kg/m2) più alto, presentavano una concentrazione sierica di HCG notevolmente inferiore [p<0.0003] rispetto al gruppo di riferimento. Inoltre, hanno necessitato di una maggiore dose di gonadotropina per ottenere la maturazione follicolare rispetto al gruppo di riferimento. Oltre a ciò, il gruppo di pazienti con un BMI più alto, presentava le maggiori concentrazioni sieriche di FSH ed estradiolo più basso. Sono riusciti ad aspirare un numero notevolmente inferiore di ovuli e le percentuali di fecondazioni e di gravidanza per ciclo erano altrettanto basse rispetto a quelle delle donne con un MBI regolare.

Loveland et al. (58) hanno valutato l’influsso del BMI (<25kg/m2) nei risultati della FIVET (n=139), rilevando che nel gruppo con un BMI>25kg/m2, l’ormone FSH, le percentuali di impianto (IR), e le percentuali di gravidanza erano molto più bassi, mentre la durata della stimolazione ovarica, le dosi richieste di gonadotropina e gli aborti spontanei erano leggermente superiori, rispetto ad un BMI ≤25 K/m2. Si deduce quindi, che il peso eccessivo con un BMI>25kg/m2, esercita un influsso negativo per il successo della FIVET.

Frattarelli e Kodama (64) hanno dimostrato che un BMI alto è correlato in modo rilevante con il numero di follicoli , il giorno dell’induzione, e con il numero di fiale di gonadotropina utilizzate. Un’analisi dei limiti inferiori, ha svelato un importante cambiamento nei parametri nei casi di BMI> 24kg/m2. Le pazienti con BMI<24kg/m2 hanno segnato un notevole aumento del numero di follicoli in seguito ad induzione (p=0.03) ed una relativa riduzione del numero di fiale di gonadotropina utilizzate (p=0.04) anche nei giorni della stimolazione (p=0.01). Recentemente, Lashen et al., hanno condotto uno studio su 1644 donne obese e 3288 di età simile con peso regolare. Hanno constatato, quindi, che il rischio di aborto precoce era notevolmente maggiore tra le pazienti obese (analogia di probabilità 1.2 e 3.5, 95% CI 1.01-1.46 e 1.03-12.01, rispettivamente p= 0.04 per entrambi i gruppi). Hanno sottolineato che l’obesità è legata ad un rischio crescente di aborto, nel primo trimestre.

V – INDICE DI MASSA CORPOREA E RISULTATI DELLA RIPRODUZIONE IN PRESENZA DI SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO

Il 5-10% di tutte le donne in età riproduttiva, è affetta dalla sindrome dell’ovaio policistico (PCO). Le stime sulal predominanza dell’obesità in donne con PCO oscillano tra il 35% ed il 63% (66, 67).

In generale, circa il 50% delle donne affette da PCO sono obese (68, 69). La sindrome dell’ovaio policistico è un termine eterogeneo che caratterizza i cicli mestruali irregolari, la presenza di acne e le anomalie endocrinologiche. Una malattia complessa che include la disfunzione ovarica e l’iperandroginismo (71, 72). L’obesità e l’adiposità addominale aggravano le caratteristiche peculiarità cliniche dell’anomalia del ciclo mestruale e della subfertilità in donne affette da PCO (34, 66). L’adiposità addominale è correlata al SHBG ed alla mascolinizzazione nelle donne non fertili (73, 74).  La quantità di grasso non è il fattore principale che influisce sulla procreazione nelle donne obese, ma i punti in cui si deposita il grasso eccessivo costituiscono un fattore determinante.

L’analogia vita – anca (WHP) è positivamente correlata alla predominanza dell’oligomenorrea. Quindi, nella costituzione del corpo femminile, i parametri e la posizione del peso sono evidentemente correlati al rapporto riproduttivo (36, 77, 78). Una grande quantità di adiposità del corpo ed una distribuzione maschile del grasso sembrano essere anch’essi colpevoli di una disfunzione della riproduzione femminile (77, 79, 80). Di conseguenza, le giovani donne che non erano fertili, presentavano delle differenze caratteristiche nella costituzione del corpo e consistenti deposizioni di grasso rispetto a donne, sane, fertili, di età simile (76, 81). Hartz et al. (76) hanno constatato che, per le donne con maggiore predominanza di grasso corporeo (WHR<0.8%), i relativi rischi di un ciclo mestruale irregolare e di oligomenorrea erano rispettivamente 1.56 e 2.29, nei confronti di donne con una minore presenza di grasso corporeo. L’iperandroginismo è legato ad una spessa concentrazione di grasso, soprattutto nel tronco.

Zullo et al. (62) hanno proposto un raddoppiamento della dose di gonaotropina, per ottenere un’induzione ovarica sufficiente nelle pazienti obese non affette da PCO con un’analogia vita – anca 0.8 o maggiore. Un tipo di distribuzione mascolina del grasso è legato ad una notevole riduzione delle probabilità di concepimento (32, 83). Was et al. (84) hanno dimostrato che le donne con una distribuzione mascolina del grasso, definita come WHP ratio>0.8, aveva una probabilità inferiore al 50% di ottenere una gravidanza, rispetto a quelle donne con una forma corporea più femminile, dopo la FIVET. L’obesità e l’adiposità addominale sono strettamente legate all’insulino-resistenza. Inoltre, Mora net al. (87), e Kirchengast e Huber, (88), hanno rilevato che l’obesità e l'accumulo addominale di grasso sono legati all'iperandroginismo, soprattutto in quelle donne affette da PCO.

Quindi, le donne obese con sindrome PCO richiedono maggiori dosi di gonadotropine per l’induzione controllata delle ovaie, l'analogia tra cicli di ovulazione e sviluppo di follicoli multipli è inferiore e la frequenza di aborto è maggiore. Tuttavia, Fulgesu et al, e Dale et al. hanno dimostrato che le donne insulino-resistenti affette da PCO, indipendentemente dal peso corporeo, necessitano di maggiori dosi di gonadotropina durante la fase di stimolazione ovarica e corrono il rischio di una stimolazione eccessiva delle ovaie, con conseguente percentuale maggiore di cancellazione del ciclo. Da un lato, la correlazione diretta dell’iperinsulinemia e dell’iperandroginismo con l’obesità e la sindrome PCO erano state osservate molto spesso (20, 92, 93). Esistono dati che dimostrano che l’iperinsulinemia svolge un ruolo causale nell’iperandroginismo dovuto alla sindrome dell’ovaio policistico (94, 95). La situazione della resistenza all’insulina con l’iperinsulinemia secondaria si osserva di solito, nelle donne obese, non fertili (20, 21, 96). La insulino-resistenza si ritiene sia un tramite che conduce a disturbi del ciclo mestruale nell’obesità (20, 92). Quindi, l’iperinsulinemia riduce i livelli di SHBG, aumentando la produzione ovaria di androgeni (97). Le donne con iperinsulinemia e sindrome dell’ovaio policistico è probabile che producano ovuli, presentando basse percentuali di fecondazioni nella FIVET ed embrioni non adatti al trasferimento (98). Inoltre, gli eccessivi androgeni è noto che inibiscono la procedura di maturazione follicolare (99), ostacolando, di conseguenza, la creazione di follicoli e la produzione di un maggior numero di questi.

L’obesità, indipendentemente dalla resistenza all’insulina, è legata ad una relativa resistenza delle gonadotropine, come si osserva dalla sua necessità di maggiori dosi, ad un numero inferiore di ovuli raccolti e da una minore concentrazione massima di estradiolo (102). La somministrazione esogena di gonadotropina per l’induzione alla produzione ovarica, con una conseguente percentuale di gravidanza che oscilla tra il 20% ed il 40%, si abbina ad un crescente rischio di sindrome di iperstimolazione ovarica nelle donne (103). La resistenza all’insulina è correlata al peso corporeo ed un’alimentazione sottocalorica migliora i risultati patologici endocrinologici nelle donne affette da  PCO (104).

VI – AUMENTO DEL PESO PRIMA E DURANTE LA GRAVIDANZA E LE COMPLICAZIONI NEL PARTO

Il peso eccesivo prima della gravidanza è legato alla morbosità ed alla mortalità materna e fetale fin dal 1945 (Odell., 105). Tuttavia, un BMI aumentato prima della gravidanza costituisce un fattore rilevante di rischio per il diabete gestazionale (GDM) ed è un precursore della microsomia fetale, soprattutto in donne che soffrono di GDM (106). Bo et al. (107) hanno ipotizzato che l’obesità prima della gravidanza e l’iperglicemia gestazionale sono dei fattori indipendenti di rischio per gravidanze difficili e per i risultati dei neonati, mentre la distribuzione centrale di grasso e l’aumento del peso in gravidanza svolgono un ruolo aggravante in questi risultati.

Rosenberg et al. (108) hanno constatato che il peso materno prima della gravidanza è legato a varie conseguenze negative. Le donne del gruppo a maggior peso (>136kg) presentavano maggiori probabilità analogicamente di manifestare diabete gestazionale (Ή 5.2),  preeclampsia (Ή 5.5), e taglio cesareo (Ή 2.7), rispetto alle donne che pesavano 100-149 kg. Nei confronti del gruppo summenzionato, le donne di peso superiore era molto probabile che mettessero al mondo un neonato con microsomia o un neonato da ricoverare nel reparto di terapia intensiva (NICU) (Ή 4.2 e 1.9 rispettivamente). Anche tra un sottocampione di donne che non soffrivano di alcun tipo di malattie diabetiche o ipertensive, il peso eccessivo ha aumentato notevolmente le probabilità di microsomia e di ricovero in terapia intensiva (NICU). Oltre a ciò, l’eccessivo aumento di peso in gravidanza esercita degli influssi negativi per quanto riguarda le complicazioni materne, fetali e neonatali ed i risultati per l'aumento del peso materno a lungo termine (109).

Kabiru et al. (110) hanno studiato l’influsso dell’aumento dell’indice di massa corporea (BMI) nel risultato ostetrico in uno studio di gruppi che includevano 5131 donne: il 49.8% non presentava alcun cambiamento nella categoria del BMI, il 43.9% con aumento dalla categoria 1 del BMI, ed il 6.3% da >1 per categoria. L’aumento del BMI è stato correlato alle maggiori percentuali di diabete gestazionale (p=0.005), insuccesso nell’indurre il parto (p=<0.001), traumi (p<0.001), tagli cesarei (p<0.001), ed infezioni puerperali. (p=0.007) nelle donne di peso regolare. Le donne obese, inoltre, avevano alte percentuali di proeclampsia (p=0.002) e di parto vaginale invasivo (p=0.001). Le donne obese presentavano le percentuali maggiori di corioamnionite (p=0.003), di insuccesso nell’indurre il parto (p=<0.001), e di taglio cesareo (P=0.016).

Ancora, numerosi elementi mostrano il rapporto tra l’aumento del peso materno, durante la gravidanza, ed i risultati del parto sono influenzati dal BMI materno prima della gravidanza (111, 112). Saftlas et al.(113) hanno analizzato l’influsso dell’indice di massa corporea (BMI) prima della gravidanza e l’aumento di peso durante la gravidanza nel rischio di preeclampsia e di ipertensione temporanea. Hanno dimostrato che l’aumento eccessivo di peso in gravidanza comporta un rischio crescente di ipetensione temporanea ma non di preeclampsia.  Stotland et al. (114) hanno esaminato il rapporto tra l’aumento eccessivo dipeso ed il taglio cesareo, constatando che le donne che acquisiscono un peso maggiore rispetto alle istruzioni mediche, è probabile che partoriscano con taglio cesareo, anche se il peso di nascita del neonato era al di sotto dei  4.000 g.

Per ottimizzare lo sviluppo embrionale, l’aumento di peso tra i 7 e gli 11 kg (15 – 25 libbre) per le donne obese, e tra gli 11.5 ed i 16 kg (25 – 35 libbre) per le donne con peso regolare, sembra il più adeguato (115). Un aumento del peso di gravidanza tra gli 11.5 ed i 16 kg, nelle donne di peso normale in gravidanza, è correlata con un rischio minore di complicazione all’atto del parto. Il limite massimo è maggiore (fino a 18 kg), ma anche un limitato aumento di peso deve essere evitato per migliorare i risultati del parto. L’istituto di protocolli medici (117) raccomanda un aumento minimo di peso, intorno ai 6.8 chili anche per le donne completamente obese, per migliorare i risultati del parto. Un ulteriore aumento di peso sembra che favorisca maggiormente l’adiposità della madre, piuttosto che il peso fetale.

VII – Influsso dell’indice di massa corporea nelle complicazioni di madri durante la gravidanza.

Il rapporto tra il peso materno e le complicazioni in gravidanza (come l’ipertensione, l’aumento della circonferenza addominale del feto ed il diabete gestazionale {GDM}) è dimostrato (118,119, 120).

L’obesità è un fattore molto importante nello sviluppo di una malattia cronica, come i vari tipi di diabete, i disturbi ipertensionali della gravidanza, le malattie coronario-cardiache, in confronto (121) alle donne magre, provocando problemi anche alle donne in soprappeso ed obese che presentavano un rischio notevolmente più alto di manifestare diabete gestazionale, preeclampsia, eclampsia, necessità di taglio cesareo al parto e nascita di un neonato con microsomia (22).

Numerosi studi hanno riportato un aumento del diabete gestazionale, dell’ipertensione e della preeclampsia perinatale, della microsomia fetale, di distocia di spalle e di taglio cesareo (107, 120, 123). Secondo uno studio realizzato da Michlin et al. (2000) sulla valutazione dell’influsso dell’obesità nell’avanzamento della gravidanza (n=887), le donne obese presentano una maggiore frequenza di diabete gestazionale e di ipertensione in gravidanza, rispetto a quelle madri di peso regolare (20.4% contro 10.2, p<0.01), ed una maggiore percentuale di taglio cesareo (19.6% contro 10.8 P<0.05). Inoltre, si è osservata una rilevante differenza nella predominanza della microsomia nei neonati (16.8% contro 8.4%, p= 0.05).

Djrolo et al. (124) hanno valutato la predominanza dell’obesità ed il suo influsso sugli esiti della gravidanza (n=323). Hanno dimostrato che la predominanza dell’obesità era del 18% tra le donne incinte ed il 30.6% dei loro neonati era in soprappeso. Le complicazioni mediche della gravidanza si manifestavano più frequentemente nelle donne obese, rispetto a quelle di peso regolare. Le donne obese presentavano, con una frequenza di gran lunga maggiore, proteinuria (p=0.5) ed anche una pressione arteriosa più alta (p=0.001). Il diabete era presente nelle donne obese solo con una frequenza del 5.2%. Rispetto alle donne con un peso normale, nelle donne obese si osservava una frequenza più alta di ricorso al taglio cesareo (34.5% contro 21%). Anche se si è constatato un numero leggermente maggiore, per i neonati delle donne obese, ciononostante, la differenza non era rilevante. In ogni caso, le donne incinte obese correvano il rischio di un incremento del diabete gestazionale, della preeclampsia, dell’infezione, del parto vaginale invasivo e del taglio cesareo (108, 125).

1. Disturbi da carboidrati e lipidi in gravidanza

Il diabete gestazionale (GDM) è definito come un «disturbo del glucosio di grado e gravità variabile con primo riscontro durante la gravidanza» (126,127), che si manifesta in circa il 4% delle gravidanze, con i rischi maggiori per la popolazione (127). Nelle donne obese (BMI >30 oppure peso >150% del peso corporeo ideale), le conseguenze del diabete mellito sono di 1.4 fino a 20, che sono maggiori di quelle in donne di peso regolare (115, 128, 129). L’obesità ed il diabete gestazionale sono strettamente legati (130, 131). Le donne con questo tipo di diabete (GDM) corrono un rischio maggiore di manifestare il diabete di 2° tipo (DM), successivamente nella loro vita (123, 133).

Il rapporto tra il disturbo del glucosio nella gravidanza, l’insulino-resistenza sempre in gravidanza, l’obesità materna, gli esisti della gravidanza, sono stati studiati precedentemente (134, 135). Il digiuno anche dopo l’assorbimento di concentrazioni di insulina plasmatici è maggiore nelle donne incinte obese rispetto ad una donna incinta di peso normale (136).  La terapia di insulina del diabete gestazionale è più frequentemente necessaria per le donne obese, rispetto alle donne magre (137). Il trattamento con insulina per le donne obese, affette di diabete mellito, non incrementa né il peso né la durata della gravidanza (138), nemmeno la deposizione di grasso nel nascituro a lungo termine (139). La sensibilità all’insulina comincia a ridursi inizialmente dopo 12 – 14 settimane di gravidanza, con un avanzamento verso l’insulino-resistenza seria, durante il terzo trimestre (140), sotto l’influsso degli ormoni placentari, del cortisolo, della prolattina e del progesterone. La lipolisi aumenta, incrementando il sostrato per la sintesi dei trigliceridi, mentre l’attività della lipasi lipoproteica diminuisce durante il terzo trimestre, riducendo i livelli di trigliceridi, i livelli (141) Lipoprotein apo B, incrementano durante la gravidanza (142).  Le pazienti con diabete di 2° tipo, corrono un rischio quattro volte maggiore di ipertensione e preeclampsia (143).  Si calcola che il 20-40% di donne affette da PCO hanno una tolleranza maggiore al glucosio di sette volte più alta, rispetto alla percentuale di donne della stessa età e peso.

2. Cambiamenti nel sistema cardiovascolare

È comprovato che l’obesità e la distribuzione di grasso corporeo sono strettamente correlati con i disturbi del funzionamento metabolico e sono legati a maggiori probabilità di malattie cardiovascolari (145, 147). Cedegren et al. (148), hanno scoperto un legame tra le anomalie cardiovascolari delle madri obese, rispetto alle madri con peso corporeo medio. Si è notato un incremento dei rischi riguardanti determinati problemi, studiati tra donne obese, ma solo deficit del diaframma addominale e del diaframma vaginale hanno segnato un’importanza statistica.  Le donne con tipo somatico maschile corrono un rischio congenito di malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2, e cancro dell’endometrio (149, 150). Per i malati con obesità seria, questa costituisce un fattore indipendente per la pressione sanguigna alta, non correlato anche altri fattori come il diabete e l’età (21, 151).  Numerosi studi hanno dimostrato un rapporto indipendente tra l’obesità ed i rischi di complicazioni ipertensive e diabete di tipo 2 (120, 152, 153). Tomoda et al. (154) hanno esaminato l’influsso dell’obesità nel cambiamento emodinamico delle donne incinte, dimostrando che la pressione arteriosa del sangue delle donne obese è notevolmente superiore a quelle delle donne di peso normale in tutta la gravidanza, primipara o multipara.  La frequenza dell’ipetensione di gravidanza provocata nelle donne obese era rilevantemente maggiore nelle gravidanze primipare (22.7% contro 8.2) ed in quelle multipare (15.8% contro 5.0%). La frequenza dell’ipertensione intrapartum si è dimostrata ugualmente maggiore nel gruppo di donne obese. Sono giunti quindi alle conclusioni che l’obesità, durante la gravidanza, è evidentemente accompagnata da ipertensione, emoconcentrazione e scarso funzionamento cardiaco.

3. Peeclampsia

Il rischio di complicazioni materne ipertensive, come l'ipertensione provocata dalla gravidanza ed anche la preeclampsia, è significativamente maggiore se la madre è in soprappeso, valutata secondo il BMI in gravidanza precoce, oppure se la madre si trova ai limiti dell’obesità, valutata in base alla circonferenza dei fianchi e della vite (155, 156). In un vasto studio svolto su un gran numero di persone, il rischio di preeclampsia si è visto raddoppiare con ogni aumento dell’indice di massa corporea da 5 fino a 7 kg/m2, prima della gravidanza. La preeclampsia è molto più comune tra le donne nullipare rispetto a quelle che hanno già avuto dei figli (157) e le percentuali di preeclampsia aumentano con l’aumento del peso materno (158, 15Y). Le percentuali di preeclampsia sono minori tra le donne magre. Tuttavia, se l’analogia del grasso concentrato nella parte superiore del corpo è maggiore, rispetto alla parte bassa, allora crescono maggiormente i rischi di preeclampsia.

4. Aborto (EPL) ed obesità

Aborto precoce ed involontario che oscilla tra il 12 – 48% in ART55 (161 – 163). Le donne obese trattate con basso dosaggio di gonadotropine έχουν την κατώτερες εγκυμοσύνη και την αποβολή rates89. Fedorcsak (55) ha correlato l’interruzione involontaria precoce di gravidanza con l'obesità. Tuttavia, Winter et al. (49) hanno ricercato numerosi fattori da correlare, eventualmente, con il rischio di aborto spontaneo precoce, constatando che il fumo raddoppiava questo rischio. Anche gli embrioni che non erano di buona qualità sono stati correlati ad una crescita del rischio di EPL, mentre l’influsso dell’età, l’obesità ed altri fattori di rischio non erano rilevanti in un’analisi con molte variabili.

5. Aborto automatico

L’incremento delle conseguenze dell’aborto ed il parto precoce sono ancora oggetto di controversie. Sembra che un peso al disotto o al di sopra del normale, comporta l’aborto ed il parto precoce. Numerose relazioni hanno presentato gli scarsi successi delle gravidanze in pazienti obese (164), incluso l’aumento del rischio di aborto (51, 165), mentre in altri studi non è stato individuato un rapporto tra l’obesità e gli aborti precoci. Secondo Fedrocsàk et al., l’obesità (55) è correlata anche ad un crescente rischio di aborto, dovuto in parte ad un numero minore di ovuli recuperati in donne obese. Wang et al. (51) hanno esaminato il rapporto tra BMI ed il rischio di aborto automatico in un grande gruppo di pazienti sottoposte a trattamenti per la fertilità. Il rischio di aborto automatico si è dimostrato crescente, passando gradualmente dal gruppo di pazienti soprappeso, obese e molto obese (p<0.05, p<0.01,  p<0.001 rispettivamente), rispetto ai gruppi di peso regolare.  Recentemnte, Bellve et al. (167) hanno dimostrato che l’obesità è legata ad un rilevante aumento delle interruzioni precoci ed involontarie di gravidanza. In particolare, il gruppo di donne obese presentava un rilevante aumento quadruplo del rischio di aborto, rispetto al gruppo di pazienti di peso regolare (38.1% contro 13.3%).